常用祛痰藥總結(jié)

    痰液是呼吸道炎癥的產(chǎn)物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，并可加重感染。呼吸科常見疾病如老慢支、慢阻肺、支擴(kuò)、肺部感染、支氣管哮喘等患者都或多或少有痰，除了對因治療外，對癥（祛痰）處理也很重要。

    祛痰藥可以稀釋痰液，或降低其粘稠度，或加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動，使之容易咳出。按作用機(jī)制，祛痰藥可分為三大類：

（1）惡心性祛痰劑和刺激性祛痰劑；

（2）黏液溶解劑；

（3）黏液稀釋劑。

     很多祛痰藥的作用機(jī)制并非單一的，這點(diǎn)需要注意。

惡心性祛痰劑和刺激性祛痰劑

　　比如氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桔梗流浸膏等，口服后可刺激胃黏膜，引起惡心、反射性促進(jìn)呼吸道腺體分泌物增加，使痰液稀釋，容易咳出，從這一層面講，它們與后面將討論的“黏液稀釋劑”有相似機(jī)制。本類藥物作用相對溫和，對稠厚粘痰作用不明顯。打個(gè)不大恰當(dāng)?shù)谋确?，如果痰液像“果凍”一樣稠厚，即使分泌再多水也不可能稀釋它，除非專門用“黏液溶解劑”,從結(jié)構(gòu)上溶解它們方可能湊效。

　　氯化銨：有片劑及注射劑，常與其他止咳祛痰藥配成復(fù)方制劑，比如復(fù)方貝母氯化銨片、復(fù)方甘草浙貝氯化銨片等，我院常用的祛痰水“蘇芬氏合劑”的主要成分就是氯化銨、甘草流浸膏等，效果不錯(cuò)。氯化銨口服后刺激胃黏膜，引起輕度惡心（這可能成為不良反應(yīng)），反射性引起氣管、支氣管腺體分泌增加，部分氯化銨吸收入血后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而帶出水分，使痰液稀釋，易于咳出。臨床使用：口服，每次0.3-0.6 g,tid,小兒30~60 mg/kg.過量服用可導(dǎo)致高氯性酸中毒，嚴(yán)重肝腎功能減退者禁用。

　　碘化鉀：刺激性祛痰劑，但有粘液溶解和黏液清除作用，常用于慢性支氣管炎痰少而粘稠者?？诜?，每次6~10 ml,tid,小兒減半。本品味苦（氯化鉀也很難喝），可能會引起胃部不適。值得指出的是，由于本品含有“碘”,若兒童長期應(yīng)用可能導(dǎo)致甲狀腺腫大，所以有甲狀腺疾病的患者不宜使用。本品臨床用的相對較少。

　　愈創(chuàng)木酚甘油醚：作用與氯化銨基本相同，并有輕度鎮(zhèn)咳、防腐作用，大劑量有平滑肌松弛作用，但當(dāng)然不可能單用它來平喘。臨床常用有片劑、糖漿劑。片劑：每片0.2 g,每次0.2 g,tid或qid.不良反應(yīng)包括惡心、胃部不適。肺出血、急性胃腸炎等禁用。

　　此類藥物尚有吐根、棕胺合劑等。

黏液溶解劑

　　這類藥物可分解痰液的黏性成分（比如粘多糖和粘蛋白等），使得粘痰液化，黏滯性降低而容易咳出。

　　乙酰半胱氨酸：其黏液溶解作用較強(qiáng)，可用于急性/慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺炎、慢阻肺或手術(shù)后等引起的粘稠分泌物過多所致的咳痰困難。有片劑、噴霧劑、顆粒劑、泡騰片等，常用口服，每次100~1200 mg,tid.臨床上也有用霧化吸入方式。本藥可能引起嗆咳、支氣管痙攣（多見于氣管內(nèi)滴入給藥時(shí)）、惡心、嘔吐等，口服片劑副作用少見，但也能引起支氣管痙攣（罕見），所以支氣管哮喘患者仍需慎用，尤其是霧化給藥時(shí)。

　　另外本品進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后，可脫去乙?；纬蒐-半胱氨酸，參與谷胱甘肽的合成，有助于保護(hù)細(xì)胞免受氧自由基等毒性物質(zhì)的損害。2014年鐘南山院士團(tuán)隊(duì)的研究表明乙酰半胱氨酸（600mg片劑，bid）可減少COPD急性加重，提示抗氧化作用對慢阻肺治療有效，該研究收錄入2015GOLD報(bào)告。

　　α糜蛋白酶：作為一個(gè)黏液溶解劑，它可以分解肽鍵，使稠厚粘痰得以稀釋，呼吸科多用于氣管內(nèi)滴入或霧化吸入，每日2-4次。由于本品活性成分來自牛的胰腺的一種蛋白分解酶，所以肌內(nèi)注射前要做過敏試驗(yàn)，禁止靜脈注射；如有過敏反應(yīng)可用抗組胺藥物治療。

　　氨溴索：該藥是呼吸科用的最為廣泛的祛痰劑，有專著把它列為“黏液溶解劑”,也有專著把它列為“黏液稀釋劑”,可見它的作用是多方面的。我們下面將談及。

黏液稀釋劑

　　也稱為黏液調(diào)節(jié)劑，可作用于支氣管的黏液產(chǎn)生細(xì)胞，促進(jìn)其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，容易咳出。

　　溴己新：兼有黏液稀釋劑和惡心祛痰劑等多重作用，主要用于慢性支氣管炎、支擴(kuò)、矽肺等有白黏痰而不容易咳出的患者。若有膿痰，需加用抗生素，本品能增加阿莫西林、四環(huán)素等抗生素在肺內(nèi)的分布濃度，合用能增強(qiáng)抗菌療效。本品有片劑、注射液、氣霧劑等。口服常用劑量為8~16 mg/次，tid;肌內(nèi)注射每次4~8 mg,bid.偶有惡心、胃部不適等，一般不嚴(yán)重。

　　氨溴索：氨溴索是溴己新的升級版產(chǎn)品，是溴己新在體內(nèi)的有效代謝產(chǎn)物，除了溴己新的作用機(jī)制以外，還可增加黏膜纖毛運(yùn)動，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放。氨溴索的祛痰作用強(qiáng)于溴己新，而且不良反應(yīng)更輕微，耐受性良好。霧化吸入或口服后1h內(nèi)生效，作用持續(xù)3~6 h.常用于急、慢性支氣管炎、哮喘、慢阻肺、支擴(kuò)、肺結(jié)核等咳痰困難的患者。還可注射給藥，用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等?？诜┝?0 mg/次，tid;霧化吸入每次15~30 mg,bid或tid.

　　值得注意的是，氨溴索注射液的說明書并未言明可以霧化吸入使用，但很多專著[1,2]均有介紹，臨床上也確實(shí)經(jīng)常用氨溴索注射液來霧化吸入使用，檢索中文期刊發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多關(guān)于氨溴索霧化吸入使用經(jīng)驗(yàn)心得。

　　除此以外，本類藥物還包括羧甲半胱胺酸、桃金娘油等，另外一些中藥制劑（比如批把止咳露、桔梗流浸膏等）都有較好的祛痰效果，臨床上可酌情使用。