鐵嶺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策業(yè)務(wù)指南

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍是什么？

我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工；未滿十八周歲非在校居民和準(zhǔn)新生兒(懷孕28周以后)；本市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2016年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

    注：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨國家政策要求進(jìn)行調(diào)整。

    三、在校學(xué)生如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)？

在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，按年申報繳費(fèi)；各學(xué)校專管人員在每年9月至12月攜帶U盤到鐵嶺市社會醫(yī)療保險管理局居民參?？瓶饺≡谛W(xué)生信息采集模版。在校學(xué)生的基本信息以班級為單位進(jìn)行登記和錄入，再由學(xué)校專管員統(tǒng)一匯總。

    四、未成年人（非在校學(xué)生）和準(zhǔn)新生兒如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)？

未成年人需攜帶本人戶口本原件、一張一寸彩色免冠照片。（非本市戶口的未成年人攜帶本人戶口本的原件復(fù)印件、暫住證的原件復(fù)印件、一張一寸彩色免冠照片）；準(zhǔn)新生兒父母攜帶母親身份證原件（非本市戶口的準(zhǔn)新生兒攜帶母親身份證的原件復(fù)印件、暫住證的原件復(fù)印件、房照復(fù)印件或購房合同復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件）到醫(yī)保局辦理參保手續(xù)。

     五、其他居民如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保業(yè)務(wù)？

     其他居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險直接攜帶相關(guān)證件到醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。成年人及老年人所需證件：本市戶口的成年人及老年人攜帶本人身份證原件、一張一寸彩色免冠照片。（非本市戶口的成年人及老年人攜帶本人身份證的原件復(fù)印件、暫住證的原件復(fù)印件、一張一寸彩色免冠照片）

     六、新參加的居民醫(yī)保的辦理時間是？

    1、大、中、小學(xué)校每年9月至12月辦理；

    2、28周以上準(zhǔn)新生兒、剛出生的新生兒隨時都可參保；其中9-12月份辦理本年度參保業(yè)務(wù)的28周以上準(zhǔn)新生兒、新生兒須同時繳納下一年度的醫(yī)療保險費(fèi)；

3、其他城鎮(zhèn)居民每年1-12月份隨時可以辦理當(dāng)年參保業(yè)務(wù)，其中1-8月份只能繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費(fèi)，9-12月可繳納當(dāng)年和下一年的醫(yī)療保險費(fèi)。預(yù)繳下一年醫(yī)療保險費(fèi)的新參保居民如果是9-11月辦理參保繳費(fèi)，待遇從明年1月1日起生效。如果是12月辦理參保繳費(fèi)，待遇從參保之日起30日后生效，例如新參保居民2017年12月5日預(yù)繳下一年醫(yī)保費(fèi)，那么從2018年1月6日開始享受待遇。

七、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療從何時開始享受待遇？

新參保的居民自繳費(fèi)到賬之日起一個月后享受醫(yī)療保險待遇；參保居民斷保的，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民上年度末前足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，當(dāng)年不設(shè)等待期。

八、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險如何就醫(yī)？

參保居民持本人醫(yī)療保險卡可以自主選擇到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡交給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，只需繳納個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院直接結(jié)算。

九、居民醫(yī)保急診待遇是如何規(guī)定的？

參保居民因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，并與住院不間斷的，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按比例報銷。

十、居民醫(yī)保門診特定病種是如何規(guī)定的？

門診特定病種，是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用較高，在我市的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的費(fèi)用可以列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。具體病種范圍：

（一）門診大病12種

1、惡性腫瘤的放、化療；

2、尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；

3、器官移植術(shù)后抗排斥治療；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、血友?。?/span>

6、原發(fā)性骨髓纖維化；

7、骨髓異常增生綜合癥；

8、原發(fā)性血小板減少癥；

9、白血??；

10、真性紅細(xì)胞增多癥；

11、原發(fā)性血小板增多癥；

12、再生障礙性貧血。

（二）門診慢性病16種

1、糖尿病（合并大血管或微血管病變）；

2、高血壓II、III期 （合并心、腦、腎、眼?。?/span>

3、冠心??；

4、肺源性心臟?。?/span>

5、慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；

6、精神病；

7、肝硬化（失代償期）；

8、惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌除外）；

9、乳腺癌內(nèi)分泌治療；

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎）；

11、帕金森綜合癥；

12、風(fēng)濕性心臟??；

13、擴(kuò)張性心肌?。?/span>

14、先天性心臟??；

15、腎臟疾?。ㄔl(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥含氮質(zhì)血癥期）；

16、銀屑病。

（三）門診特殊疾病5種

1、門診白內(nèi)障手術(shù)治療；

2、肺結(jié)核鞏固治療；

3、體外沖擊波碎石；

4、血管支架術(shù)后口服藥治療；

5、慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療。

（四）門診罕見?。嚎寺〔?、尿崩癥、天皰瘡等。

十一、居民醫(yī)保門診特定病種待遇是如何申請？

參保居民想享受門診特定病種待遇可以按下面的步驟申報：

1、申請：患有上述疾病的參保人員向醫(yī)保局提出申請。申請需提供：三級以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件（門診病歷須為近兩年的，三次以上，每次間隔須超過45天）；申請人社會保障卡、身份證原件和復(fù)印件；近期一寸彩照3張。

2、受理：市醫(yī)保局稽核科進(jìn)行受理，患有大病、特殊疾病的隨時審批，患有慢性病的受理材料，并告知患者等待體檢通知。

3、體檢：每季度進(jìn)行一次體檢。

4、專家審定：組織專家對體檢結(jié)果和病歷審定。

十二、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌適用哪些人群？

居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌適用所有在我市參加居民醫(yī)保的人員。

十三、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍是什么？

參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥費(fèi)、診療費(fèi)、處置費(fèi)、常規(guī)檢查費(fèi)均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。

十四、居民門診統(tǒng)籌費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？報銷比例是多少？最高支付多少？

一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)每月20元，報銷比例50%，每月最高支付80元，一年最高支付400元。

十五、如何選擇居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

    參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險二級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自愿選擇一家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。參保人員可持本人醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。

十六、居民醫(yī)療保險參保人員住院報銷范圍有哪些？

    1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；

    2、因急診搶救門診治療（與住院不間斷的）；

    3、經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地住院治療；

4、非本市戶籍的在校學(xué)生寒暑假及法定假日回戶籍地期間和外地實習(xí)期間、本市戶籍在校學(xué)生外地實習(xí)期間因急診住院治療。

十七、居民醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療費(fèi)報銷比例是多少？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例一覽表

    十八、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

    居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為6萬元。

十九、如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)？

1、由具有轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)院相關(guān)科室專家會診，出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見后，醫(yī)院醫(yī)保部門簽署意見并為患者開具《鐵嶺市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》；

2、參保人持《轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》到市醫(yī)保局進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。

    二十、具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的醫(yī)院有哪些？

    市中心醫(yī)院、鐵嶺縣醫(yī)院、市婦嬰醫(yī)院、市結(jié)核病醫(yī)院。

    二十一、省內(nèi)可轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)院都有哪些？

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遼寧省血栓病醫(yī)院、何氏眼科醫(yī)院、沈陽市傳染病醫(yī)院（限結(jié)核）。

二十二、報銷轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)準(zhǔn)備哪些材料？

１、所發(fā)生的有效費(fèi)用收據(jù)；

２、與收據(jù)對應(yīng)的費(fèi)用清單、處方、檢查、化驗報告單、門診病志原件、住院病案復(fù)印件（加蓋病案室印章）；

３、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案材料；

4、社會保障卡復(fù)印件；

5、身份證復(fù)印件；

6、本人或代理人中國銀行借記卡復(fù)印件；

7、醫(yī)療費(fèi)用代理承諾書。

二十三、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算如何辦理？都有哪些醫(yī)院？

參保居民需攜帶患者身份證、社會保障卡原件到市醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，備案后可轉(zhuǎn)往中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院住院治療及出院系統(tǒng)結(jié)算。

二十四、居民大病保險都有哪些規(guī)定？

鐵嶺市城鎮(zhèn)居民大病保險是由政府主導(dǎo)、中國人民健康保險股份有限公司鐵嶺中心支公司和中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司承辦，與基本醫(yī)療保險協(xié)同互補(bǔ)的覆蓋鐵嶺市城鎮(zhèn)居民的大病保險制度，主要對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的大額個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校中小學(xué)生及其他未成年人、在校大學(xué)生、成年居民及老年居民均享受大病醫(yī)療保險待遇?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，無需個人繳費(fèi)。

參保人員對參保居民一年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，對個人自付金額在1萬元（起付標(biāo)準(zhǔn)）以上的大病費(fèi)用給予分段報銷，即：0-5萬元（含5萬元）報銷比例為60%， 5萬元以上至10萬元（含10萬元）報銷比例為70%；10萬元以上報銷比例為80%。對患惡性腫瘤、唇腭裂、甲亢、心肌梗塞、血友病、尿毒癥、末期腎病、糖尿病、兒童白血病、先心病、肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等重大疾病患者，住院報銷比例依次在以上報銷比例基礎(chǔ)提高5%。

服務(wù)單位：中國人民健康保險股份有限公司鐵嶺中心支公司，負(fù)責(zé)市本級和昌圖縣大病醫(yī)療保險，咨詢電話：024-79891856

中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司，負(fù)責(zé)其他縣區(qū)大病醫(yī)療保險，咨詢電話024-74190844

二十五、居民大病保險如何進(jìn)行報銷？

參?；颊咭荒陜?nèi)居民醫(yī)保報銷總金額未達(dá)到6萬元的，發(fā)生大病報銷報銷費(fèi)用，由市醫(yī)保局直接將名單轉(zhuǎn)給保險公司進(jìn)行報銷。年內(nèi)居民醫(yī)保報銷金額滿6萬元后，由患者自己將報銷材料送保險公司進(jìn)行報銷，材料包括：病歷、收據(jù)、費(fèi)用清單、身份證和醫(yī)?？◤?fù)印件、患者本人農(nóng)行卡復(fù)印件，如果是轉(zhuǎn)外就醫(yī)還需要提供《轉(zhuǎn)診審批表》。報銷后將錢撥入患者農(nóng)行卡內(nèi)。

    二十六、未成年人的意外傷害保險都有什么待遇？

參加居民醫(yī)保的學(xué)生及未成年人享受意外傷害醫(yī)療門診保險待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)為：市內(nèi)定點醫(yī)院報銷比例為90%，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院報銷比例為85%，年度最高支付限額3000元；參保學(xué)生意外死亡的，賠付20000元；參保學(xué)生意外傷害導(dǎo)致殘疾或燒傷的，賠付金額2000元至20000元（按國家傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，每增加一級增加2000元）。

服務(wù)單位：中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司，咨詢電話024-74190856。

二十七、意外傷害保險如何進(jìn)行報銷？

參加居民醫(yī)保的未成年人受到意外傷害，需到中國人壽保險股份有限公司鐵嶺分公司報銷醫(yī)療費(fèi)用，報銷需提供病歷、住院收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、未成年人家長的身份證復(fù)印件、家長的國有銀行卡（工行、建行、農(nóng)行等）復(fù)印件。保險公司報銷后將錢直接劃入家長的銀行卡。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)咨詢電話

    市本級、銀州區(qū)：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-74841413

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-74833267

    鐵嶺縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-74858182

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-74858182

    開原市：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-73600685

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-73600685

    西豐縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-77814997

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-77814996

    調(diào)兵山市：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-79275016

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-79275016

    清河區(qū)：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-72174037

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-72183693

    昌圖縣：

    1、居民醫(yī)保參保業(yè)務(wù)：024-75833770

    2、居民醫(yī)保待遇業(yè)務(wù)：024-75833770